Комитет государственного имущества Гомельского областного исполнительного комитета
ПОСТАНОВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО КОМИТЕТА ПО ИМУЩЕСТВУ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 30 августа 2013 г. № 41

ПОСТАНОВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО КОМИТЕТА ПО ИМУЩЕСТВУ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 30 августа 2013 г. № 41

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, СВЯЗАННЫХ С ОРГАНИЗАЦИЕЙ И ПРОВЕДЕНИЕМ АУКЦИОНОВ ПО ПРОДАЖЕ ОБЪЕКТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОБСТВЕННОСТИ, БЕЗ ПРОДАЖИ ПРАВА ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА АРЕНДЫ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА, НЕОБХОДИМОГО ДЛЯ ОБСЛУЖИВАНИЯ ОТЧУЖДАЕМОГО ИМУЩЕСТВА

(в ред. постановления Госкомимущества от 30.03.2018 N 9)

На основании пункта 6, абзаца десятого пункта 9, абзаца первого части первой пункта 20 Положения о порядке организации и проведения аукционов по продаже объектов, находящихся в государственной собственности, без продажи права заключения договора аренды земельного участка, необходимого для обслуживания отчуждаемого имущества, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 26 марта 2008 г. N 462 "О некоторых мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 27 декабря 2007 г. N 667", в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 20 августа 2013 г. N 730 Государственный комитет по имуществу Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Установить:

форму договора поручения на организацию и проведение аукциона по продаже недвижимого имущества, находящегося в государственной собственности, в случаях, когда при его продаже на аукционе земельный участок, необходимый для обслуживания отчуждаемого имущества, предоставляется в аренду покупателю этого имущества без проведения аукциона и без взимания платы за право заключения договора аренды, согласно приложению 1;

форму соглашения о правах, обязанностях и ответственности сторон в процессе подготовки и проведения аукциона по продаже недвижимого имущества, находящегося в государственной собственности, в случаях, когда при его продаже на аукционе земельный участок, необходимый для обслуживания отчуждаемого имущества, предоставляется в аренду покупателю этого имущества без проведения аукциона и без взимания платы за право заключения договора аренды, согласно приложению 2;

форму заявления на участие в аукционе по продаже недвижимого имущества, находящегося в государственной собственности, в случаях, когда при его продаже на аукционе земельный участок, необходимый для обслуживания отчуждаемого имущества, предоставляется в аренду покупателю этого имущества без проведения аукциона и без взимания платы за право заключения договора аренды (для юридических лиц), согласно приложению 3;

форму заявления на участие в аукционе по продаже недвижимого имущества, находящегося в государственной собственности, в случаях, когда при его продаже на аукционе земельный участок, необходимый для обслуживания отчуждаемого имущества, предоставляется в аренду покупателю этого имущества без проведения аукциона и без взимания платы за право заключения договора аренды (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей), согласно приложению 4.

2. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Председатель

                                                Г.И.Кузнецов

Приложение 1
к постановлению
Государственного
комитета по имуществу
Республики Беларусь
30.08.2013 N 41
Форма

                             ДОГОВОР ПОРУЧЕНИЯ

на организацию и проведение аукциона по продаже недвижимого имущества,

находящегося в государственной собственности, в случаях, когда при его

    продаже на аукционе земельный участок, необходимый для обслуживания

отчуждаемого имущества, предоставляется в аренду покупателю этого имущества

без проведения аукциона и без взимания платы за право заключения договора

                                  аренды

г. ______________                                   ___ ___________ 20__ г.

     _________________________________________________ (далее - Доверитель)

       (наименование продавца недвижимого имущества,

        находящегося в государственной собственности)

в лице ___________________________________________________, действующего на

         (должность, фамилия, собственное имя, отчество

                         (если таковое имеется)

основании _______________________________________________, с одной стороны,

                          (устава, положения)

и _____________________________________________ (далее - Поверенный) в лице

       (наименование организатора аукциона)

__________________________________________________________, действующего на

    (должность, фамилия, собственное имя, отчество

                   (если таковое имеется)

основании ____________________________________, с другой стороны, заключили

                   (устава, положения)

настоящий договор о нижеследующем:

                            1. Предмет договора

1.1. Поверенный обязуется от имени Доверителя в соответствии с Положением о

порядке организации и проведения аукционов по продаже объектов, находящихся

в государственной собственности, без продажи права заключения договора

аренды земельного участка, необходимого для обслуживания отчуждаемого

имущества, утвержденным постановлением Совета Министров Республики Беларусь

от 26 марта 2008 г. N 462 "О некоторых мерах по реализации Указа Президента

Республики Беларусь от 27 декабря 2007 г. N 667" (Национальный реестр

правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., N 83, 5/27442; Национальный

правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 24.08.2013, 5/37699) (далее -

Положение),     организовать     и     провести    аукцион    по    продаже

___________________________________________________________________________

      (наименование недвижимого имущества, находящегося в

                       государственной собственности)

(далее - недвижимое имущество) не позднее ___________, а также оформить его

результаты в соответствии с законодательством, а Доверитель обязуется

выдать Поверенному доверенность и представить всю необходимую информацию о

недвижимом имуществе.

     1.2. Начальная цена недвижимого имущества составляет _________________

_______________________________________________________ белорусских рублей.

2. Обязанности сторон

2.1. Доверитель обязуется:

2.1.1. представить Поверенному в течение 15 рабочих дней со дня заключения настоящего договора достоверную информацию о недвижимом имуществе;

2.1.2. по требованию Поверенного и в установленные им сроки представить необходимую дополнительную информацию о недвижимом имуществе;

2.1.3. предоставить возможность ознакомления с недвижимым имуществом заинтересованным юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям Республики Беларусь, а также иностранным юридическим лицам, иным иностранным организациям, иностранным индивидуальным предпринимателям, гражданам Республики Беларусь, иностранным гражданам, лицам без гражданства;

2.1.4. информировать Поверенного о наличии оснований для аннулирования результатов аукциона, перечисленных в пункте 32 Положения, не позднее трех рабочих дней после возникновения таких оснований либо представить Поверенному в указанный срок информацию о невыполнении претендентом на покупку обязательств, перечисленных в пункте 27 Положения.

2.2. Поверенный обязуется:

2.2.1. организовать публикацию извещения о проведении аукциона;

2.2.2. создать комиссию по проведению аукциона в порядке, установленном законодательством;

2.2.3. организовать и провести аукцион, а также оформить его результаты в соответствии с законодательством.

3. Ответственность сторон

3.1. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством.

3.2. Доверитель несет ответственность за последствия предоставления недостоверной информации о недвижимом имуществе.

4. Заключительные положения

4.1. Настоящий договор вступает в силу со дня его заключения и действует до дня заключения договора купли-продажи недвижимого имущества.

4.2. Настоящий договор может быть изменен, дополнен или расторгнут по письменному соглашению сторон.

4.3. В случае непредставления информации в соответствии с подпунктом 2.1.1 пункта 2 настоящего договора Поверенный имеет право отказаться от исполнения настоящего договора в одностороннем порядке, предупредив об этом Доверителя не менее чем за 3 рабочих дня.

4.4. Споры, возникающие из настоящего договора, разрешаются в порядке, установленном законодательством.

4.5. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

5. Юридические адреса сторон

Доверитель                                    Поверенный

_____________________________                 _____________________________

_____________________________                 _____________________________

_____________________________                 _____________________________

М.П.        (подпись)                          М.П.       (подпись)

Приложение 2
к постановлению
Государственного
комитета по имуществу
Республики Беларусь
30.08.2013 N 41

(в ред. постановления Госкомимущества от 30.03.2018 N 9)

Форма

                                СОГЛАШЕНИЕ

о правах, обязанностях и ответственности сторон в процессе подготовки и

   проведения аукциона по продаже недвижимого имущества, находящегося в

государственной собственности, в случаях, когда при его продаже на аукционе

земельный участок, необходимый для обслуживания отчуждаемого имущества,

предоставляется в аренду покупателю этого имущества без проведения аукциона

         и без взимания платы за право заключения договора аренды

г. ____________                                    ___ ____________ 20__ г.

     _______________________________________ (далее - организатор аукциона)

      (наименование организатора аукциона)

в лице ______________________________________________________, действующего

          (должность, фамилия, собственное имя, отчество

                         (если таковое имеется)

на основании ____________________________________________, с одной стороны,

                (устава, положения, договора поручения)

и _________________________________________________________________________

    (для физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, -

                       фамилия, собственное имя,

___________________________________________________________________________

отчество (если таковое имеется), данные документа, удостоверяющего личность

___________________________________________________________________________

(серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного

                            органа, его выдавшего),

___________________________________________________________________________

     или номер и дата свидетельства о государственной регистрации

___________________________________________________________________________

   индивидуального предпринимателя, место жительства (место регистрации);

_______________________________________________ (далее - участник аукциона)

для юридического лица - полное наименование,

             место нахождения)

в лице ____________________________________________________________________

             (должность, фамилия, собственное имя, отчество

__________________________________________________________________________,

            (если таковое имеется) представителя юридического лица)

действующего на основании ________________________________________________,

                                 (устава, положения, доверенности)

с другой стороны, заключили настоящее соглашение о нижеследующем:

     1. Настоящее    соглашение    определяет    права,    обязанности    и

ответственность сторон в процессе подготовки и проведения аукциона по

продаже ___________________________________________________________________

         (указать сведения о капитальных строениях (зданиях, сооружениях)

___________________________________________________________________________

(за исключением жилых домов), незавершенных законсервированных капитальных

___________________________________________________________________________

    строениях, незавершенных незаконсервированных капитальных строениях

___________________________________________________________________________

(за исключением незавершенных законсервированных и незаконсервированных

                    жилых домов), находящихся

___________________________________________________________________________

     в хозяйственном ведении, оперативном управлении государственных

___________________________________________________________________________

      юридических лиц либо переданных в безвозмездное пользование

                  негосударственному юридическому лицу,

__________________________________________________________________________,

       республиканскому государственно-общественному объединению)

находящегося   в   государственной   собственности   (далее   - недвижимое

имущество), с предоставлением в аренду покупателю недвижимого имущества

земельного участка, необходимого для обслуживания недвижимого имущества

(далее - земельный участок), без проведения аукциона и без взимания платы

за право заключения договора аренды, который состоится ___ ______________

20__ г. (далее - аукцион).

2. Стороны подтверждают, что организатор аукциона ознакомил участника аукциона с условиями проведения аукциона, определенными в Положении о порядке организации и проведения аукционов по продаже объектов, находящихся в государственной собственности, без продажи права заключения договора аренды земельного участка, необходимого для обслуживания отчуждаемого имущества, утвержденном постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 26 марта 2008 г. N 462 "О некоторых мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 27 декабря 2007 г. N 667" (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., N 83, 5/27442; Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 24.08.2013, 5/37699) (далее - Положение), в том числе с обязательствами участника аукциона в случае, если участник аукциона станет победителем аукциона (единственным участником несостоявшегося аукциона, выразившим согласие на приобретение недвижимого имущества по начальной цене, увеличенной на 5 процентов (далее - претендент на покупку). Участник аукциона подтверждает, что условия продажи недвижимого имущества, порядок проведения аукциона ему понятны и он согласен на изложенных условиях участвовать в аукционе.

3. Участник аукциона в срок, указанный в извещении о проведении аукциона, внес на текущий (расчетный) банковский счет организатора аукциона задаток, который составляет _________________________________________________________________________________ белорусских рублей. В случае, если участник аукциона станет победителем аукциона (претендентом на покупку), задаток перечисляется в соответствующий бюджет (республиканский, местный) и учитывается при окончательных расчетах за недвижимое имущество по договору купли-продажи. Если участник не станет победителем аукциона (претендентом на покупку), задаток возвращается в срок, установленный настоящим соглашением.

4. Обязанности организатора аукциона:

4.1. предоставить участнику аукциона возможность ознакомления с документами, подтверждающими сведения о недвижимом имуществе, содержащиеся в опубликованном извещении;

4.2. подписать протокол о результатах аукциона;

4.3. вернуть в соответствии с частью первой пункта 23 и пунктом 35 Положения участнику аукциона задаток на указанный им в заявлении на участие в аукционе текущий (расчетный) банковский счет в течение 5 рабочих дней со дня проведения аукциона, в случае если он не станет победителем аукциона (претендентом на покупку), либо перечислить задаток в соответствующий бюджет (республиканский, местный) в случае признания участника аукциона победителем аукциона (претендентом на покупку).

5. Обязанности участника аукциона в случае, если он будет признан победителем аукциона (претендентом на покупку):

5.1. подписать протокол о результатах аукциона (за исключением претендента на покупку);

5.2. возместить затраты на организацию и проведение аукциона, включая расходы, связанные с изготовлением и предоставлением участникам аукциона документации, необходимой для его проведения, формированием земельного участка и изменением земельного участка в результате такого формирования, в том числе с государственной регистрацией в отношении этих участков, в течение 10 рабочих дней после утверждения организатором аукциона в установленном порядке протокола о результатах аукциона;

5.3. в срок, определенный в извещении о проведении аукциона, заключить с продавцом договор купли-продажи недвижимого имущества, с местным исполнительным комитетом - договор аренды земельного участка;

5.4. выполнить условия, предусмотренные в решении об изъятии земельного участка и предоставлении победителю аукциона либо единственному участнику несостоявшегося аукциона, которые подлежат выполнению до обращения за государственной регистрацией в отношении земельного участка, а также иные условия участия в аукционе.

6. В случае отказа участника аукциона от выполнения обязанностей, указанных в пункте 5 настоящего соглашения, внесенный им задаток не возвращается и перечисляется в соответствующий бюджет (республиканский, местный).

7. В случае отказа или уклонения участника аукциона, ставшего победителем аукциона (претендентом на покупку), от возмещения затрат на организацию и проведение аукциона и (или) подписания протокола о результатах аукциона (за исключением претендента на покупку), и (или) подписания договора купли-продажи недвижимого имущества, и (или) договора аренды земельного участка этот участник уплачивает штраф в размере ________________ белорусских рублей.

Если участник вместе с другими участниками аукциона согласится с объявленной аукционистом ценой, но ни он ни один из них не согласится со следующей объявленной аукционистом ценой и после предложения аукциониста этим участникам аукциона объявить свою цену, которая должна быть выше последней цены, с которой согласились участники аукциона, ни один из этих участников не предложит свою цену, в результате чего аукцион признается нерезультативным, участник аукциона уплачивает штраф в размере ______________________ белорусских рублей.

     Штрафы, указанные в частях первой и второй настоящего   пункта,

уплачиваются в __________________________________________ бюджет на текущий

                         (наименование бюджета)

(расчетный) банковский счет ______________________________ в течение одного

месяца со дня проведения аукциона.

8. Настоящее соглашение вступает в силу со дня его заключения и действует до выполнения сторонами своих обязательств по настоящему соглашению.

9. Споры, возникающие из настоящего соглашения, разрешаются в соответствии с законодательством Республики Беларусь.

10. Настоящее соглашение составлено в двух экземплярах, один из которых передается организатору аукциона, второй - участнику аукциона.

РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН

Организатор аукциона     Участник аукциона

______________________   __________________________________________________

______________________   (для физического лица, в том числе индивидуального

______________________   __________________________________________________

______________________       предпринимателя, - фамилия, собственное имя,

______________________   __________________________________________________

______________________   отчество (если таковое имеется), данные документа,

______________________   __________________________________________________

______________________     удостоверяющего личность (серия (при наличии),

       (подпись)         __________________________________________________

       М.П.               номер, дата выдачи, наименование государственного

                         __________________________________________________

                         органа, его выдавшего), или номер и дата выдачи

                         __________________________________________________

                            свидетельства о государственной регистрации

                         __________________________________________________

                         индивидуального предпринимателя, место жительства

                         __________________________________________________

                                         (место регистрации);

                         __________________________________________________

                           для юридического лица - полное наименование,

                         __________________________________________________

                                          место нахождения)

                         __________________________________________________

                                              (подпись)

Приложение 3
к постановлению
Государственного
комитета по имуществу
Республики Беларусь
30.08.2013 N 41
Форма

                             ______________________________________________

                              (полное наименование организатора аукциона;

                             ______________________________________________

                                 полное наименование и местонахождение

                             ______________________________________________

                                               заявителя)

                             Регистрационный номер заявления ______________

                             от ___ _______________ 20__ г.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   на участие в аукционе по продаже недвижимого имущества, находящегося

   в государственной собственности, в случаях, когда при его продаже на

   аукционе земельный участок, необходимый для обслуживания отчуждаемого

    имущества, предоставляется в аренду покупателю этого имущества без

                            проведения аукциона

и без взимания платы за право заключения договора аренды (для юридических

                                   лиц)

     1. Ознакомившись с извещением о проведении аукциона по   продаже

___________________________________________________________________________

    (указать сведения о капитальных строениях (зданиях, сооружениях) (за

___________________________________________________________________________

   исключением жилых домов), незавершенных законсервированных капитальных

___________________________________________________________________________

    строениях, незавершенных незаконсервированных капитальных строениях

___________________________________________________________________________

(за исключением незавершенных законсервированных и незаконсервированных

___________________________________________________________________________

жилых домов), находящихся в хозяйственном ведении, оперативном управлении

                   государственных юридических лиц

___________________________________________________________________________

либо переданных в безвозмездное пользование негосударственному юридическому

__________________________________________________________________________,

    лицу, республиканскому государственно-общественному объединению)

находящегося   в   государственной   собственности   (далее   - недвижимое

имущество), с предоставлением в аренду покупателю недвижимого имущества

земельного участка, необходимого для обслуживания недвижимого имущества

(далее - земельный участок), без проведения аукциона и без взимания платы

за право заключения договора аренды (далее - аукцион), опубликованным в

__________________________________________________________________________,

   (наименование печатного средства массовой информации, дата публикации)

и условиями его проведения, прошу принять настоящее заявление и прилагаемые

к нему необходимые документы и допустить __________________________________

                                          (наименование юридического лица)

к участию в аукционе.

2. В случае признания нас победителем аукциона (единственным участником несостоявшегося аукциона, выразившим согласие на приобретение недвижимого имущества по начальной цене, увеличенной на 5 процентов (далее - претендент на покупку), согласны:

2.1. заключить договор купли-продажи недвижимого имущества и договор аренды земельного участка в срок, определенный в извещении о проведении аукциона;

2.2. с тем, что внесенный нами задаток не возвращается при:

неподписании протокола о результатах аукциона (за исключением претендента на покупку);

невозмещении затрат на организацию и проведение аукциона, включая расходы, связанные с изготовлением и предоставлением участникам аукциона документации, необходимой для его проведения, формированием земельного участка и изменением земельного участка в результате такого формирования, в том числе с государственной регистрацией в отношении этих участков;

невыполнении условий, предусмотренных в решении об изъятии земельного участка и предоставлении победителю аукциона либо единственному участнику несостоявшегося аукциона, которые подлежат выполнению до обращения за государственной регистрацией в отношении земельного участка, а также иных условий участия в аукционе;

незаключении договора купли-продажи недвижимого имущества;

незаключении договора аренды земельного участка.

3. Текущий (расчетный) банковский счет, на который перечисляется сумма возвращаемого нам задатка, __________________________________________________

____________________________________________________________________________.

Все необходимые документы согласно указанному извещению прилагаем.

Приложение: на _____ л. в _____ экз.

________________________________   ______________    ______________________

(должность уполномоченного лица)     (подпись)         (инициалы, фамилия)

___ _____________ 20__ г.

Приложение 4
к постановлению
Государственного
комитета по имуществу
Республики Беларусь
30.08.2013 N 41
Форма

                   ________________________________________________________

                     (полное наименование организатора аукциона; фамилия,

                   ________________________________________________________

                   собственное имя, отчество (если таковое имеется), место

                   ________________________________________________________

                       жительства (место регистрации) заявителя, данные

                                           документа,

                   ________________________________________________________

                    удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер,

                   ________________________________________________________

                      дата выдачи, наименование государственного органа,

                   ________________________________________________________

                    его выдавшего), или номер и дата выдачи свидетельства

                   ________________________________________________________

                        о государственной регистрации индивидуального

                                       предпринимателя)

                             Регистрационный номер заявления ___________

                             от ___ _______________ 20__ г.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   на участие в аукционе по продаже недвижимого имущества, находящегося

   в государственной собственности, в случаях, когда при его продаже на

   аукционе земельный участок, необходимый для обслуживания отчуждаемого

    имущества, предоставляется в аренду покупателю этого имущества без

                            проведения аукциона

         и без взимания платы за право заключения договора аренды

           (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

     1. Ознакомившись с извещением о проведении аукциона по   продаже

___________________________________________________________________________

      (указать сведения о капитальных строениях (зданиях, сооружениях)

___________________________________________________________________________

(за исключением жилых домов), незавершенных законсервированных капитальных

___________________________________________________________________________

   строениях, незавершенных незаконсервированных капитальных строениях

___________________________________________________________________________

(за исключением незавершенных законсервированных и незаконсервированных

___________________________________________________________________________

жилых домов), находящихся в хозяйственном ведении, оперативном управлении

                   государственных юридических лиц

___________________________________________________________________________

либо переданных в безвозмездное пользование негосударственному юридическому

__________________________________________________________________________,

      лицу, республиканскому государственно-общественному объединению)

находящегося   в    государственной   собственности   (далее - недвижимое

имущество), с предоставлением в аренду покупателю недвижимого имущества

земельного участка, необходимого для обслуживания недвижимого имущества

(далее - земельный участок), без проведения аукциона и без взимания платы

за право заключения договора аренды (далее - аукцион), опубликованным в

__________________________________________________________________________,

(наименование печатного средства массовой информации, дата публикации)

и условиями его проведения, прошу принять настоящее заявление и прилагаемые

к нему необходимые документы и допустить меня к участию в аукционе.

2. В случае признания меня победителем аукциона (единственным участником несостоявшегося аукциона, выразившим согласие на приобретение недвижимого имущества по начальной цене, увеличенной на 5 процентов (далее - претендент на покупку), согласен:

2.1. заключить договор купли-продажи недвижимого имущества и договор аренды земельного участка в срок, определенный в извещении о проведении аукциона;

2.2. с тем, что внесенный мною задаток не возвращается при:

неподписании протокола о результатах аукциона (за исключением претендента на покупку);

невозмещении затрат на организацию и проведение аукциона, включая расходы, связанные с изготовлением и предоставлением участникам аукциона документации, необходимой для его проведения, формированием земельного участка и изменением земельного участка в результате такого формирования, в том числе с государственной регистрацией в отношении этих участков;

невыполнении условий, предусмотренных в решении об изъятии земельного участка и предоставлении победителю аукциона либо единственному участнику несостоявшегося аукциона, которые подлежат выполнению до обращения за государственной регистрацией в отношении земельного участка, а также иных условий участия в аукционе;

незаключении договора купли-продажи недвижимого имущества;

незаключении договора аренды земельного участка.

3. Текущий (расчетный) банковский счет, на который перечисляется сумма возвращаемого участнику аукциона задатка, ___________________________________

____________________________________________________________________________.

Все необходимые документы согласно условиям участия в аукционе прилагаю.

Приложение: на _____ л. в _____ экз.

___ ___________ 20__ г.       _________________      ______________________

                                  (подпись)           (инициалы, фамилия)